Anrede

Name

 PLZ            Ort                                           

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

Geschlecht

Telefon

Email

Familienstand

ledig verheiratet geschieden verwitwet zusammenlebend

Berufsgruppe:

Beruf:

Berufsverband

Folgende Personen sollen mit versichert werden (Name, Vorname, Geb-Datum):

Behandlung durch Heilpraktiker

Ja Nein

Ambulante Psychotherapie

Arztrechnung über dem üblichen Rahmen (GOÄ)

Ja Nein

Zahnarztrechnung über dem üblichen Rahmen (GÖZ)

Rückerstattung bei Nichtinanspruchnahme

Ja Nein

Auslandsschutz länger als 2 Monate

Höhe des Krankengeldes soll sofort angepasst werden, wenn Einkommen steigt

Ja Nein

Sehhilfen (Brillen und Kontaktlinsen) sollen bis zu folgendem Betrag erstattet werden

Zahnbehandlung soll mind. erstatten werden mit

Zahnersatz soll mind. erstatten werden mit

100 % 80 % 75 % 60 % 50 %

Eine höhere Selbstbeteiligung macht mir nichts aus, wenn ich dafür viel weniger Beitrag zahle

Ja Nein

Ambulante Behandlung

Im Krankenhaus

Mehrbettzimmer / diensth. Arzt Zweibettzimmer / Chefarzt Einbettzimmer / Chefarzt weiß nicht

Krankentagegeld in Höhe von

Euro pro Tag

Krankentagegeld ab dem

Krankenhaustagegeld